Superbactacteria таралуы: Ғаламдық қауіп

Posted on by

Төменде мазмұнның құрылымы қалай құрылымдалғанының құрылымы келтірілген:

I. Супербугалар мен антибиотикке төзімділікті анықтау (10 000 сөз)

  • А. Супербугалар дегеніміз не?
      1. Бактериялар мен олардың өмір сүру механизмдерін егжей-тегжейлі түсіндіру
      1. Антибиотикке төзімділікті анықтау: механизмдер мен эволюция
      1. Қарсылық, толеранттылық пен табандылықты ажырату
      1. Жалпы супербугалардың мысалдары (MRSA, VRE, CRE және т.б.) – егжей-тегжейлі профильдер
  • В. Антибиотикалық қарсылық қаншалықты дамиды және таралады
      1. Табиғи таңдау және антибиотиктердің рөлі
      1. Көлденең гендік аударым: конъюгация, ауысу және қайта құру
      1. Мутациялар және олардың антибиотиктің сезімталуына әсері
      1. Қарсылық: қарсылық гендерінің резервуары
  • C. Антибиотиктердің тарихы және қарсылық жоғарылауы
      1. Пенициллин мен антибиотиктердің алтын дәуірінің ашылуы
      1. Ертерек ескертулер және қарсылықтың пайда болуы
      1. Медицина мен ауылшаруашылығындағы антибиотиктерді асыра пайдалану және теріс пайдалану
      1. Антибиотикке төзімділігінің қазіргі жағдайы: жаһандық дағдарыс

Ii. Супербугалардың жаһандық эпидемиологиясы (15000 сөз)

  • А. Супербугалардың географиялық таралуы
      1. Антибиотикке төзімділікті жаһандық картографиялау (MRSA, VRE, CRE және т.б.)
      1. Қардық деңгейіне әсер ететін аймақтық өзгерістер мен факторлар
      1. Антибиотикке төзімділіктің ыстық нүктелері: алаңдаушылықтың негізгі бағыттарын анықтау
      1. Қарсыласу кезіндегі халықаралық саяхаттар мен жаһанданудың рөлі
  • В. Денсаулық сақтау параметрлеріндегі супербугалардың таралуы
      1. Денсаулық сақтауға байланысты инфекциялар (HAIS) және олардың қарсылығына қосқан үлесі
      1. Супермугалар таратудағы ауруханалар мен ұзақ мерзімді медициналық мекемелердің рөлі
      1. Супербугалардан туындаған нақты HAIS (мысалы, пневмония, қан ағымының инфекциясы)
      1. Инфекцияны бақылау тәжірибесі және олардың таралуының алдын алудың тиімділігі
  • C. Қоғамдастықтағы супербугалардың таралуы
      1. Қауымдастық бактериялардан туындаған қауымдастық
      1. Амбулаториялық жағдайда антибиотиктің рөлі
      1. Қоғамдастыққа арналған қауіп факторлары – антибиотикке қарсы тұрақтылық
      1. Санитарии, гигиенаның және денсаулық сақтауға қол жетімділіктің әсері
  • D. Жануарлар мен қоршаған ортадағы супербугалар
      1. Ауыл шаруашылығында және мал шаруашылығында антибиотик қолдану
      1. Гендерді жануарлардан адамдарға беру
      1. Антибиотикке төзімділіктің экологиялық резервуарлары (топырақ, су)
      1. Ағынды суларды тазарту және қарсылыққа таралу әсері

Iii. Супербугалардың адам денсаулығы мен қоғамына әсері (20 000 сөз)

  • А. Клиникалық көріністер және емдеу мәселелері
      1. Супербугалардан туындаған инфекциялар диагностикасындағы қиындықтар
      1. Емдеудің шектеулі нұсқалары және антибиотиктердің соңғы курорттық нұсқалары
      1. Ауру, өлім-жітім және аурухананың ұзындығы
      1. Әлеуметтік жағынан осал топтардағы инфекцияларды емдеудің қиындығы (балалар, қарттар, иммунитет)
  • В. Антибиотикке төзімділіктің экономикалық ауыртпалығы
      1. Супербуг инфекцияларын емдеуге байланысты денсаулық сақтау шығындарының артуы
      1. Ауру мен мүгедектікке байланысты өнімділіктің жоғалуы
      1. Фармацевтика және есірткінің дамуына әсері
      1. Антибиотикке төзімділіктің экономикалық салдары
  • C. Супербугалардың психологиялық және әлеуметтік әсері
      1. Мазасыздық, қорқыныш және стигма антибиотикалық тұрақтылықпен байланысты
      1. Науқастың денсаулық сақтау провайдерлеріне деген сенімі
      1. Антибиотикті басқаруға және қамқорлыққа байланысты этикалық дилеммалар
      1. Қоғамдық білім беру және саналы науқандардың рөлі
  • D. Нақты аурулар және супербугалар
      1. Туберкулез (ТБ) және дәрілік төзімді туберкулез (MDR-TB) және есірткіге төзімді ТБ (XDR-TB)
      1. Гонорея және антибиотикалық төзімді Neisseria gonorrhoeae
      1. Пневмония және антибиотикке төзімді стрептококккус пневмония
      1. Зәр шығару жолдарының инфекциясы (UTIS) және антибиотикке төзімді E. Coli
      1. Тері және жұмсақ тіндердің инфекциясы және MRSA

Iv. Антибиотикке қарсы тұрақтылыққа қарсы стратегиялар (30 000 сөз)

  • А. Антибиотикалық басқару бағдарламалары
      1. Антибиотикті басқарудың принциптері: тиісті пайдалану, дозалау және ұзақтығы
      1. Ауруханаларда және амбулаториялық жағдайда антибиотикалық басқару бағдарламаларын іске асыру
      1. Фармацевт, дәрігерлердің және денсаулық сақтау саласындағы басқа мамандардың рөлі
      1. Антибиотикті басқару бағдарламаларын бақылау және бағалау
  • В. Инфекцияның алдын-алу және бақылау
      1. Қол гигиенасы: инфекцияның алдын-алудың негізі
      1. Төзімді организмдермен ауыратын науқастарды оқшаулау ережелері
      1. Қоршаған ортаны тазалау және дезинфекциялау
      1. Антибиотиктерге төзімді инфекцияларды бақылау және бақылау
  • C. Жаңа антибиотиктер мен балама терапияны дамыту
      1. Дәрі-дәрмектің антибиотикалық есірткіні ашылу және даму мәселелері
      1. Роман антибиотикалық мақсаттары мен механизмдері
      1. Балама терапияларды зерттеу: фаг-терапиясы, микробқа қарсы пептидтер, иммунотерапия
      1. Жаңа антибиотиктер үшін ғылыми зерттеулер мен әзірлемелерге инвестициялар
  • D. Диагностика және қадағалау
      1. Төзімді организмдерді анықтауға арналған жедел диагностикалық сынақтар
      1. Геномдық реттілік және оның қарсылықты бақылаудағы рөлі
      1. Антибиотикке төзімділігі бойынша ұлттық және халықаралық бақылау жүйелері
      1. Зерттеушілер мен денсаулық сақтау агенттіктері арасында деректерді бөлісу және ынтымақтастық
  • Е. Реттеу және саясат
      1. Антибиотикті басқаруға және антибиотиктің қолданылуын азайтуға арналған мемлекеттік саясат
      1. Ауыл шаруашылығы мен мал шаруашылығында антибиотиктерді қолдануды реттеу
      1. Антибиотикке қарсы тұрақтылықты жою бойынша халықаралық ынтымақтастық
      1. Денсаулық сақтау агенттіктерінің антибиотикке төзімділігін бақылау және бақылау саласындағы рөлі
  • F. Халықтан хабардар, білім беру
      1. Нөмірді антибиотикке төзімділік және жауапты антибиотик қолдану туралы білім беру
      1. Гигиена және санитарлық практиканы жылжыту
      1. Антибиотиктер туралы қате түсініктер
      1. Науқастарға денсаулық сақтау туралы ақпарат беруге мүмкіндік беру
  • Г. Денсаулыққа қатысты бір көзқарас
      1. Антибиотикке қарсы тұрақтылықпен адам, жануар және қоршаған орта денсаулығын интеграциялау
      1. Мәселені шешу үшін әртүрлі салалардағы бірлескен күш-жігер
      1. Денсаулық сақтау жүйелерінің өзара байланысты деп санайтын тұрақты шешімдер
      1. Табысты бір денсаулық бастамаларының мысалдары

V. Антибиотикке төзімділіктің болашағы (25000 сөз)

  • А. Туындайтын қауіптер мен қиындықтар
      1. Карбапенемге төзімді энтеробактериялардың (CRE) және басқа да төзімді организмдердің таралуы
      1. Табанға төзімді бактериялардың пайда болуы
      1. Климаттың өзгеруінің антибиотикке төзімділігіне әсері
      1. Стандартты және орташа табысты елдердегі антибиотикке қарсылық көрсету мәселелері
  • В. Қарсылықтан күресте технологиялық жетістіктер
      1. Жасанды интеллект және есірткіні ашу және диагностикада машинаны оқыту
      1. Нанотехнология және оның антимикробтық терапиядағы ықтимал қосымшалары
      1. Мақсатты гендер үшін Crispr-CAS технологиясы
      1. Үлкен деректер мен биоинформатиканың рөлі, түсіну және бақылау кедергісі
  • C. Халықаралық ынтымақтастықтың маңыздылығы
      1. Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы (ДДСҰ) Микробқа қарсы тұрақтылықты жаһандық іс-қимыл жоспары
      1. Қарсылықтан күресті үйлестірудегі халықаралық ұйымдардың рөлі
      1. Деректерді бөлісу және шекаралар бойынша бақылау қажеттілігі
      1. Дүниежүзілік келіспеушіліктерге антибиотиктер мен денсаулық сақтау саласына қол жетімді
  • D. Жеке жауапкершіліктің рөлі
      1. Жеке гигиена мен санитариядың маңызы
      1. Антибиотиктерді жауапкершілікпен және қажет болған кезде ғана пайдалану
      1. Инфекциялардың алдын алу үшін вакцинация
      1. Антибиотикті басқаруға және жауынгерлік қарсылықты насихаттайтын саясатты жақтау
  • Е. Болашаққа арналған сценарийлер
      1. Ең жақсы жағдайда сценарий: антибиотикке төзімділігін бақылау стратегияларын сәтті орындау
      1. Ең нашар жағдай: Табанға төзімді бактериялардың бақыланбайтын таралуы және антибиотиктер дәуіріне оралу
      1. Нақты сценарий: кейбір аудандарда ілгеріленген және басқалардағы қиыншылықтар бар аралас сурет
      1. Антибиотикке төзімділік қаупін азайту бойынша белсенді шараларының маңыздылығы

I. Супербугалар мен антибиотикке төзімділікті анықтау

A. Супербугалар дегеніміз не?

  1. Бактериялар мен олардың өмір сүру тетіктерін егжей-тегжейлі түсіндіру:

Бактериялар – бұл өмірдің прокариоттық доменіне жататын бір клеткалы микроорганизмдер. Олар жер бетіндегі кез-келген ортада, топырақтан және судан ауа мен суға басқа организмдерден және басқа организмдерден де кездеседі. Олардың бейімделуі және алуан түрлі метаболикалық мүмкіндіктер оларды қоректік цикл, ыдырау және әртүрлі өндірістік процестер үшін шешуші етіп жасайды. Алайда, кейбір бактериялар патогендік, сондықтан олар ауру тудыруы мүмкін.

Негізгі бактериалды құрылым құрамына кіреді:

  • Жасуша қабырғасы: Пішін мен қорғауды қамтамасыз ететін қатты сыртқы қабат. Бұл ең алдымен бактерияларға қатысты күрделі полимерден тұрады. Грам-позитивті бактериялардың қалың пептидогликан қабаты бар, ал грам-теріс бактерияларда эндотоксин бар липолицарид (LIPPALSICHIDE), сонымен қатар белгілі мембранамен қоршалған жұқа қабат бар. Грам дақ, жалпы зертханалық әдіс, осы жасуша қабырғадағы құрылымдар негізінде бактерияларды ажыратады.
  • Жасуша мембранасы: Жасушаның қабырғасының астында орналасқан фосфолипидтік билейер ұяшықтан және ішіндегі заттардың қозғалысын басқарады. Сондай-ақ, ол энергия өндірісіне және басқа да жасушалық процестерге қатысатын ақуыздардан тұрады.
  • Цитоплазма: Жасушалық мембранадағы гель тәрізді зат, құрамында рибосомалар, ДНҚ және басқа да маңызды молекулалар бар.
  • ДНҚ: Бактерияларда мембраналық реттік ядро ​​жетіспейді. Олардың генетикалық материалы – цитоплазмада орналасқан жалғыз, дөңгелек хромосома. Олар сонымен қатар антибиотикке төзімділігімен немесе вируляциямен байланысты қосымша гендерді алып жүретін плазмидтер, кішкентай, дөңгелек ДНҚ молекулалары болуы мүмкін.
  • Рибосомалар: Ақуыз синтезінің сайттары. Бактериялық рибосомалар эукариотикалық рибосомалардан сәл ерекшеленеді, оларды кейбір антибиотиктер үшін нысанаға айналдырады.
  • Flagella: Мейірімділік үшін қолданылатын ұзын, қамшы тәрізді қосымшалар.
  • Пили (шекара): Бактерия беттеріне және басқа жасушаларға қосылатын бактериялар бактерияларының бетіндегі шаш тәрізді құрылымдар.

Бактериалды өмір сүру механизмдері әр түрлі және оларға кең ауқымда өркендеуге мүмкіндік береді. Негізгі тетіктер мыналарды қамтиды:

  • Жылдам өндіру: Бактериялар бір жасушаның екі бірдей жасушаға бөлінетін екілік тарата арқылы асексиялық түрде көбейтеді. Оңтайлы жағдайларда, кейбір бактериялар әр 20 минут сайын бөле алады, бұл 20 минут сайын халықтың жылдам өсуіне және бейімделуге әкелуі мүмкін.
  • SPORE түзілуі: Баиллус және жақын айлар сияқты бактериялар, мысалы, эндоспоралар, жоғары төзімді ұйқысыз құрылымдар, олар экстремалды жағдайда, оның ішінде жылу, радиация, датпатуралар және дезинфекциялық заттардан тұрады. Шарттар қолайлы болған кезде, Endospore қалыпты өсуді және қалпына келтіре алады.
  • Biofilm құрылуы: Бактериялар биофильмдер, жасушадан тыс полимерлі заттардың (EPS) өздігінен шығарылған матрицаларында орналасқан жасушалардың күрделі қауымдастықтарын қалыптастыра алады. Биофильмдер антибиотиктермен, дезинфекциялық құралдардан және хост иммундық жүйесін қорғауды қамтамасыз етеді. Олар сонымен қатар бактериялар арасында қоректік заттармен алмасуды және генетикалық алмасуды жеңілдетеді.
  • Метаболикалық әмбебаптық: Бактериялар метаболикалық мүмкіндіктердің кең спектрін ұсынады, бұл әр түрлі энергия көздерін пайдалануға және әр түрлі ортада өмір сүруге мүмкіндік береді. Кейбір бактериялар аэробты, сондықтан оттегін қажет етеді, ал басқалары оттегі болмаған кезде өседі, ал басқалары анаериобты.
  • Генетикалық бейімделу: Бактериялар жоғары бейімделеді, жаңа гендер мен мутациялар алуға қабілетті, олар өзгеретін ортада өмір сүруге мүмкіндік береді. Бұл генетикалық икемділік антибиотикке төзімділігінің негізгі драйвері болып табылады.
  1. Антибиотикке төзімділікті анықтау: механизмдер мен эволюция:

Антибиотикке төзімділік – бұл бактериялардың антибиотиктердің әсерінен, әдетте, олардың өсуін және тежейтін антибиотиктерге әсер ету қабілеті. Бұл миллиардтаған жылдар бойы бар табиғи құбылыс, олар адамдардың антибиотиктерін ашып, қолданады. Алайда, антибиотиктерді кеңінен дұрыс пайдаланбау, көбінесе антибиотикке төзімділігі мен таралуы, бұл оны денсаулыққа зиян келтіруі мүмкін.

Антибиотикалық қарсылық бірнеше механизмдер арқылы туындайды:

  • Ферментативті инактивация: Бактериялар антибиотиктерді бұзатын немесе өзгерткен ферменттер шығарады, олар тиімсіздігін көрсетеді. Мысалы, бета-лактамаздар Пенициллин мен цефалоспорин антибиотиктеріндегі бета-лактам-лактам-лактамызды гидролиздейді, оларды ушейт.
  • Мақсатты өзгерту: Бактериялар антибиотиктің мақсатты сайтын өзгертеді, оның күшіне және оның әсерін болдырмайды. Мысалы, Рибосомалық РНҚ мутацициялары антибиотиктердің макролидтер сияқты және ақуыз синтезіне кедергі келтірмеуі мүмкін.
  • EFFLUX сорғылары: Бактериялар эффлюкс сорғыларын, мембраналық ақуыздар, бұл антибиотиктерді жасушадан шығарып, жасуша ішілік концентрациясын азайтады және олардың нысанаға жетуіне жол бермейді.
  • Өткізілімді төмендету: Бактериялар антибиотиктерге өткізгішті азайту үшін жасуша қабырғаларын немесе сыртқы мембраналарды өзгертеді, олардың ұяшыққа кіруіне жол бермейді. Бұл сыртқы мембрананың болуына байланысты грам-теріс бактерияларда жиі кездеседі.
  • Мақсатты артық өндіріс: Бактериялар антибиотиктің ингибиторлық, антибиотиктің әсерін арттыратын мақсатты молекула өндірісін арттырады.
  • Айналым жолдары: Бактериялар антибиотиктің мақсатына айналып өтетін балама метаболикалық жолдарды дамытады.

Антибиотикке төзімділік эволюциясы табиғи іріктеу арқылы басқарылады. Бактериялар антибиотиктерге ұшыраған кезде, сезімтал бактериялар өлтіріледі немесе ингибирленеді, ал төзімді бактериялар өмір сүреді және көбейеді. Уақыт өте келе, халық алдындағы төзімді бактериялардың үлесі артып, антибиотикке төзімділігінің пайда болуына әкеледі.

Бірқатар факторлар антибиотикке төзімділігінің эволюциясы мен таралуына ықпал етеді:

  • Антибиотикті қолдану: Антибиотиктер неғұрлым көп пайдаланылса, қарсылықтың таңдаулы қысымы көп. Адамдарда, жануарлар мен ауылшаруашылығында антибиотиктерді асыра пайдалану және теріс пайдалану антибиотикке төзімділіктің негізгі жүргізушілері болып табылады.
  • Көлденең генді ауыстыру: Бактериялар басқа бактериялардан, басқа бактериялардан көлденең гендік аударым арқылы, бактериялар генетикалық материалды жыныстық қатынассыз бөлісуге мүмкіндік беретін процесс ала алады. Көлденең генді ауыстырудың үш негізгі механизмі:
    • Конъюгация: Генетикалық материалдарды бактериялар арасында пилус арқылы тікелей байланыс арқылы беру.
    • Өткізу: Бактериялар арасындағы бактериялар арасындағы генетикалық материалдарды бактериофаг арқылы беру (бактерияларды жұқтыратын вирус).
    • Трансформация: Бактериялар қоршаған ортадан бос ДНҚ-ны шығару.
  • Мутациялар: Бактериялық ДНҚ-да өздігінен мутациялар антибиотикке төзімділігіне әкелуі мүмкін.
  • Таңдамалы қысым: Қоршаған ортада антибиотиктердің болуы, төзімді бактериялардың өмір сүруі мен көбеюін қолдайтын селективті қысым жасайды.
  • Жаһандану: Халықаралық саяхат және сауда шекаралар арқылы төзімді бактериялардың таралуын жеңілдетеді.
  1. Қарсылық, толеранттылық пен табандылықты ажырату:

Көбінесе бір-бірімен, антибиотикке төзімділігі, толеранттылық және табандылық, әр түрлі механизмдер мен клиникалық салдары бар ерекше құбылыстар.

  • Антибиотикке төзімділік: Жоғарыда анықталғандай, антибиотикке төзімділік – бұл бактериялардың антибиотиктердің антибиотиктерге әсер ету қабілеті, олар әдетте оларды тежейді немесе өлтіреді. Бұл антибиотиктердің бактериялармен әрекеттесу тәсілін өзгертетін генетикалық өзгерістерге байланысты. Төзімді бактериялар антибиотик болмаған кезде сезімтал бактериялармен бірдей мөлшерде өседі.

  • Антибиотикке төзімділік: Төзімділік бактериялардың антибиотиктерге әсер ету қабілетіне жатады, бірақ қарсылықтан айырмашылығы, ол антибиотиктің мақсатына немесе әрекет механизмін өзгертетін генетикалық өзгерістерге байланысты емес. Оның орнына, толеранттылық көбінесе бактериялардың өсуіне немесе метаболизмді баяулататын физиологиялық өзгерістерге байланысты, олар антибиотиктің әсеріне аз сезімтал етеді. Толерантты бактериялар әлі де антибиотиктермен өлтіріледі, бірақ баяу деңгейлерде. Мысал – бұл жасушалардың пайда болуы.

  • Антибиотикалық тұрақтылық: Табандылық – бұл бактериялар, мұнда бактериялардың субпопуляциясы, мұндай жасушалар деп аталатын бактериялар антибиотиктердің жоғары концентрациясына әсер етуі мүмкін, тіпті олар генетикалық тұрғыдан сезімтал болса да. Персий жасушалары төзімді емес; Олар жай ғана оларды антибиотиктің әсерінен қорғайтын ұйқысыз күйге енеді. Антибиотик алынып тасталғанда, жасушалар бактериялардың популяциясын қалпына келтіре алады және ептілік. Табандылық көбінесе биофильмді қалыптастырумен және стресс-жауаптармен байланысты. Антибиотик кеткен кезде тергеулер қалыпты өсу қарқынына оралды.

Қарсылық, толеранттылық пен табандылық арасындағы негізгі айырмашылықтар келесі кестеде келтірілген:

Белгі Қарсыласу Шыдам Табандылық
Генетикалық негіз Иә (мутациялар немесе сатып алынған гендер) Жоқ (физиологиялық өзгерістер) Жоқ (фенотиптік нұсқа)
Тетік Антибиотиктің мақсаты немесе extake өзгертеді Өсу немесе метаболизмді баяулатады Ұйқысыз күйге енеді
Өсу қарқыны Сезімтал бактериялармен бірдей Сезімтал бактерияларға қарағанда баяу Антибиотиктің әсері кезінде өсу жоқ
Өлтіру жылдамдығы Антибиотик әсер етпейді Антибиотик төмендеді Антибиотик төмендеді
Герилян Мұрагерлік (генетикалық өзгерістер арқылы) Мыжылған емес (фенотиптік бейімделу) Мыжылған емес (фенотиптік бейімделу)

Қарсылық, толеранттылық пен табандылық арасындағы айырмашылықтарды түсіну бактериялық инфекциялармен күресудің тиімді стратегиясын жасау үшін өте маңызды. Егер қарсыласу үшін жаңа антибиотиктер немесе кедергілер механизмдерін, төзімділік пен тұрақтылықты еңсерудің стратегиялары қажет, ал бактериялардың физиологиялық өзгерістері немесе ұйқысыз күйлерін қажет етуі мүмкін.

  1. Жалпы супербугалардың мысалдары (MRSA, VRE, CRE және т.б.) – егжей-тегжейлі профильдер:

Супербугалар – бұл көптеген антибиотиктерге төзімді бактериялар, олар денсаулықты сақтауға және денсаулығына айтарлықтай қауіп төндіреді. Кейбір ең көп кездесетін және супермугаларға қатысты кейбіреулер:

  • Метициллинге төзімді стафилококкус aureus (MRSA):

    • Сипаттама: Staphylococcus aureus Бұл әр түрлі инфекциялар тудыруы мүмкін, бұл тері инфекцияларынан пневмония мен қан ағымына дейінгі инфекциялар тудыруы мүмкін. MRSA – бұл кернеу S. aureus Бұл Пенициллин, амоксициллин және цефалоспорин сияқты метициллинге және бета-лактам антибиотиктеріне төзімді.
    • Қарсылық механизмі: MRSA-ның бета-лактам антибиотиктеріне төзімділігі сатып алуға байланысты айқара Бета-лактам антибиотиктеріне сәйкес келетін модификацияланған пенициллинмен байланыстыратын ақуызды (PBP2A) кодтайды. Бұл антибиотиктердің мақсаттарымен байланысуына жол бермейді және жасуша қабырғасының синтезін тежеуге жол бермейді.
    • Эпидемиология: MRSA бүкіл әлемде кездеседі және денсаулыққа байланысты инфекциялардың негізгі себебі болып табылады (HAIS). Ол сонымен қатар қоғамдастықта көбірек кездеседі, қоғаммен байланысты MRSA (CA-MRSA) инфекциясын тудырады.
    • Клиникалық көріністер: MRSA инфекциясы тері инфекциясы (қайнату, абсцесс), пневмония, қан ағымының инфекциясы, хирургиялық сайт инфекциясы және сүйек инфекциясы сияқты көрінуі мүмкін.
    • Емдеу: MRSA инфекциясының емдеу нұсқалары шектеулі және ені Ванкомицин, Дапомицин, Дипомицин, монтажин және «Кофтаролин» болуы мүмкін. Кейбір CA-MRSA штамдары клинамицин мен тетрациклдерге сезімтал.
    • Алдын алу: MRSA инфекциясының алдын-алудың алдын алу жақсы гигиена, тиісті жараларды күту және MRSA бар науқастарды оқшаулау шаралары қолданылады.
    • Қоғамдық денсаулық сақтау: MRSA – бұл жоғары дене шынықтыру, күрделі емдеу, қиын емдеу және аурудың көбеюімен және өліммен байланысты.

  • Ванкомицинге төзімді энтерококк (VRE):

    • Сипаттама: Insterococcus Әдетте адам ішектерінде кездесетін бактериялардың тұқымы. Vre – штамдар Insterococcus Бұл Ванкомицинге төзімді, гликопептид антибиотикі грэм-позитивті бактериялардан туындаған ауыр инфекцияларды емдеу үшін жиі қолданылады.
    • Қарсылық механизмі: Вркомицинге қарсы тұруға қарсы тұру – сатып алуға байланысты фургон Жасушалық қабырғадағы пептидогликан прекурсорларын өзгертетін ферменттерді кодтайтын гендер, ванкомициннің жасуша қабырғаға синтезін байлап, ингибирлеудің алдын алады. Бірнеше фургон гендік кластерлер бар (мысалы, ескі, ванба, Дәміргіш), әр түрлі деңгейлер мен қарсылық тетіктерін беру.
    • Эпидемиология: Vre, ең алдымен, денсаулық сақтау параметрлерінде табылған және HAIS негізгі себебі болып табылады.
    • Клиникалық көріністер: Vre инфекциясы қан ағымы, зәр шығару жолдарының инфекциясы, хирургиялық сайт инфекциясы және жаралар инфекциясы сияқты көрінуі мүмкін.
    • Емдеу: VRE инфекциясы үшін емдеу нұсқалары шектеулі және құрамында дисполсолид, дапомицин, триеккин және QuinuPristin / Dalfопристин кіреді (үшін) E. FAC тек).
    • Алдын алу: Вр инфекцияларының алдын-алу жақсы гигиена, катетерді дұрыс жүргізуді және вр пациенттер үшін оқшаулау ережелерін қамтиды.
    • Қоғамдық денсаулық сақтау: VRE денсаулық сақтау параметрлерінде, емдеудің шектеулі нұсқалары мен төзімділігі туралы гендерді басқа бактерияларға, соның ішінде бере білу қабілетіне байланысты денсаулыққа қатысты маңызды мәселе болып табылады S. aureus.

  • Карбапенемге төзімді Enterobactersiaceae (CRE):

    • Сипаттама: Enterobactersiaceae – бұл грам-теріс бактериялардың көптігі Олар салқындады (E. Coli), Klebsiella Pneumoniaeжәне Эталобактер Түрлер. Карбапенемдер – бұл грам-теріс бактериялар туындаған ауыр инфекциялар үшін соңғы курорттық емдеу ретінде пайдаланылатын бета-лактам антибиотиктерінің класы. CRE – бұл карбапенемдерге төзімді Enterobacteriaceae.
    • Қарсылық механизмі: CRE-дің карбапенемдерге төзімділігі, ең алдымен, карбапенемазалар өндірісіне, оларды гидролизді гидролизге, оларды тиімсіз етеді. Жалпы карбапенемалар құрамына ҚКК кіреді ( Klebsiella Pneumoniae Карбапенемаза), NDM (NEW DELHI Metallo-Beta-Lactamase), OXA-48-тәрізді ферменттері және IMP (Imipenemase Metallo-Beta-Lactamase). Бұл гендер көбінесе бактериялар арасында таралуын жеңілдететін плазмидтер сияқты мобильді генетикалық элементтермен жүреді.
    • Эпидемиология: CRE бүкіл әлемде кездеседі және денсаулық сақтау параметрлерінде өсіп келе жатқан қауіп болып табылады.
    • Клиникалық көріністер: CRE инфекциясы пневмония, қан ағымы, зәр шығару жолдарының инфекциясы және хирургиялық сайт инфекциясы сияқты көрінуі мүмкін.
    • Емдеу: CRE инфекцияларының емдеу нұсқалары өте шектеулі және Aftazidime, Meropenem / vababactam, imipenem / vabachbactam, imipenem / relebactam, AzTreonam / Avibactam (Metallo-Beta-Lactamase, Colistin, Colistin және амминогликозидтер) болуы мүмкін. Аралас терапия жиі қажет.
    • Алдын алу: CRE инфекцияларының алдын-алу инфекцияны, соның ішінде қол гигиенасын, оқшаулау шараларын және антибиотиктерді басқаруды қамтиды.
    • Қоғамдық денсаулық сақтау: CRE – бұл жалпы денсаулық дағдарысы, оның өлім-жітімінің, емделудің шектеулі нұсқалары мен кеңінен таралуының әлеуеті салдарынан.

  • Көптікке төзімді жалған псевдомонас Аэгиноза:

    • Сипаттама: Pseudomonas aeruginosa Грам-теріс бактериялар, бұл әр түрлі инфекциялар тудыруы мүмкін, әсіресе иммунитацияланған адамдар мен кисталық фиброзы бар адамдарда. Көптікке төзімді П. аэругиноза Штамдар антибиотиктердің, соның ішінде карбапенемдер, аминогликозидтер және флюорокинолондар клубтарына төзімді.
    • Қарсылық механизмі: П. аэругиноза Механизмдер, соның ішінде эффлекс сорғылары (мысалы, Мексаб-Опрм), карбапенемазалар (мысалы, VIM, IMP, NDM), AMPC бета-лактамаздары және мутацияланған механизмдер арқылы қарсылық көрсетеді. Ішкі төзімділік П. аэругинозаСатып алынған қарсылық тетіктерімен бірге, оның көп қабатты төзімді фенотипіне ықпал етеді.
    • Эпидемиология: Көптікке төзімді П. аэругиноза әдетте денсаулық сақтау, әсіресе реанимация бөлімшелерінде кездеседі.
    • Клиникалық көріністер: Инфекциялар пневмония (әсіресе желдеткішпен байланысты пневмония), қан ағымының инфекциясы, зәр шығару жолдарының инфекциясы және жаралар инфекцияларын қамтуы мүмкін.
    • Емдеу: Емдеу опциялары көбінесе шектеулі және Antegolozane / Tazabactam, Ceftazidime / Avibactime, Colistin және аминогликозидтер сияқты антибиотиктермен аралас терапияны қажет етуі мүмкін.
    • Алдын алу: Инфекцияның қатаң бақылау тәжірибесі өте маңызды, оның ішінде қол гигиенасы және қоршаған ортаға дезинфекция.
    • Қоғамдық денсаулық сақтау: Көп қабатты төзімді арттырудың артанциалы П. аэругиноза әсіресе, әсіресе осал топтарға қатысты қауіп төндіреді.

  • Акинетактер Бауманнии (Карбапенемге төзімді):

    • Сипаттама: Акинетактер Бауманнии Бұл грам-теріс бактериялар, ол көбінесе денсаулық сақтау параметрлерінде кездеседі және ауыр инфекцияларға, әсіресе ауыр науқастарға әкелуі мүмкін. Карбапенемге төзімді А. Бауманний Штамдар карбапенем антибиотиктеріне төзімді, емдеу өте қиын.
    • Қарсылық механизмі: Қарсыласу ең алдымен, карбапенемалар, ең көп таралған окса-типтегі карбапенемазалар (мысалы, окса-23, окса-58), сонымен қатар металл-бета-лактамаздар (мысалы, NDM) өндірісін қамтиды. Efflux сорғылары қарсылыққа ықпал етеді.
    • Эпидемиология: Денсаулық сақтаудың жай-күйі, әсіресе ICUS және ұзақ мерзімді медициналық мекемелерде.
    • Клиникалық көріністер: Пневмония (желдеткішпен байланысты пневмония), қан ағымының инфекциясы, жаралар инфекциясы, зәр шығару инфекциясы.
    • Емдеу: Емдеу опциялары өте шектеулі және болуы мүмкін және болуы мүмкін және болуы мүмкін колистин, Tigecycline, Sulbactam / Durlobactam және кейбір жағдайларда аминогликозидтер. Аралас терапия жиі қажет.
    • Алдын алу: Инфекцияны қатаң бақылау шаралары таралудың алдын алу үшін қажет А. Бауманнийоның ішінде қол гигиенасы, қоршаған ортаны тазарту және пациенттердің оқшаулануы.
    • Қоғамдық денсаулық сақтау: Карбапенемге төзімді А. Бауманний Денсаулықты сақтаудың маңызды қаупі, оның өлім-жітім деңгейі және емделудің шектеулі нұсқалары.

  • Neisseria gonorrhoeae (антибиотикке төзімді):

    • Сипаттама: Neisseria gonorrhoeae Жыныстық жолмен берілетін инфекцияны тудыратын грам-теріс бактерия. Антибиотикке төзімді штамдар көбінесе кең таралған, тиімді емдеуге қиындық тудырады.
    • Қарсылық механизмі: Пенициллин, теицилин, тетрациклин, кипрофлоксакин және тіпті цефалоспориндер сияқты антибиотиктерге төзімділік, сонымен қатар, әр түрлі механизмдер, оның ішінде бенициллинді байланыстыратын ақуыздар, Efflux сорғылары және DNA Gorrase-тегі мутация пайда болды.
    • Эпидемиология: Ғаламдық таралуы антибиотикке төзімді N. gonorrhoeae маңызды мәселе.
    • Клиникалық көріністер: Гонорея уретрит, жатыр мойны, жамбас қабыну аурулары және таратылған инфекциялар тудыруы мүмкін.
    • Емдеу: Емдеу бойынша нұсқаулық өсу қарсылық көрсету үшін жаңартылды. Қолданыстағы ұсыныстар көбінесе цевтрие мен Азиттромицинмен қос терапияны қамтиды, бірақ осы антибиотиктерге төзімділік те пайда болды.
    • Алдын алу: Алдын алу қауіпсіз жыныстық тәжірибені, тұрақты скринингті және жұқтырған адамдарды жедел өңдеуді қамтиды.
    • Қоғамдық денсаулық сақтау: Антибиотикке төзімді гонорея штамдарының жоғарылауы жыныстық денсаулығына елеулі қауіп төндіреді және емдеудің жаңа стратегиялары мен денсаулыққа араласу қажеттілігін атап көрсетеді.

Бұл әлемдік денсаулыққа қауіп төндіретін көптеген супермугалардың бірнеше мысалдары. Антибиотикке төзімділікті дамыту және тарату – бұл антибиотикті басқару, инфекцияның алдын-алу және бақылау, жаңа антибиотиктердің дамуы және қоғамның хабардарлықтығына қатысты үгіт-насихаттауды қажет ететін күрделі мәселе.

B. антибиотикалық қарсылық танытып, таралады

  1. Табиғи таңдау және антибиотиктердің рөлі:

Табиғи таңдау, эволюцияның негізгі қағидасы антибиотикке төзімділікті дамытуда шешуші рөл атқарады. Антибиотиктер селекциялық қысым, тірі қалуды және сезімтал бактерияларды жою кезінде қарсылықты механизмдерден тұратын бактерияларды көбейтуді жеңілдетеді.

Мұнда табиғи таңдау антибиотикке төзімділікті қалай ұстайды:

  • Бастапқы халық: Бактериялық популяция әдетте сезімтал және төзімді бактериялардан тұрады, дегенмен төзімді бактериялар бастапқыда өте аз сандарда болуы мүмкін. Бұл төзімді бактериялар көлденең гендік трансфер арқылы немесе өздігінен дамыған қарсылық мутациялары арқылы қарсылық гендерін сатып алған болуы мүмкін.
  • Антибиотиктің әсері: Бактериялар антибиотикке ұшыраған кезде, сезімтал бактериялар өлтіріледі немесе ингибирленеді. Бұл антибиотиктің қатысуымен өсіп, көбейе бере алатын төзімді бактериялар үшін таңдамалы артықшылықты жасайды.
  • Дифференциалды өмір сүру және репродукция: Төзімді бактериялар сезімтал бактерияларға қарағанда жоғары деңгейде өседі және жоғары деңгейде көбейеді. Бұл халық алдындағы төзімді бактериялардың өсуіне әкеледі.
  • Халқындардың ауысуы: Уақыт өте келе бактериялар популяциясы төзімді бактериялардың көп бөлігіне ауысады. Себебі, төзімді бактериялар өмір сүріп, көбейтуге, олардың қарсыластарына немесе олардың ұрпақтарына мутациялардан өтуі мүмкін.
  • Қарсылық пайда болуы: Тұрақты бактериялардың үлесі артқан сайын, антибиотик инфекцияны емдеуде аз тиімді болады. Бұл емдеудің бұзылуына және төзімді бактериялардың басқа адамдарға таралуына әкелуі мүмкін.

Табиғи таңдауды жүргізудегі антибиотиктердің рөлі, қарсылық үшін сөзсіз. Антибиотиктер неғұрлым көп пайдаланылса, қарсылықтың таңдаулы қысымы көп. Антибиотиктерді шамадан тыс пайдалану және теріс пайдалану, оған төзімді бактериялар өркендейтін және таратылатын орта қалыптастырыңыз.

Антибиотикалық қолдануға арналған мысалдар:

  • Орынсыз антибиотик қолдану: Вирустық инфекцияларға антибиотиктерді қолдану, мысалы суық және тұмау, мысалы вирусты өлтірмейді және бактериялардағы төзімділіктің дамуына әкелуі мүмкін.
  • Субтерапиялық антибиотик дозалары: Тым төмен, немесе тым қысқа ұзақтығы үшін антибиотиктерді қолдану, сондай-ақ қарсылық дамуына ықпал етеді. Бұл бактерияларға төзуге және қарсылық тетіктерін дамытуға мүмкіндік береді.
  • Профилактикалық антибиотик қолдану: Инфекциялардың алдын-алу үшін антибиотиктерді қолдану, оларды емдеудің орнына, қарсылыққа ықпал ете алады. Бұл әсіресе ауылшаруашылығына қатысты, онда антибиотиктер көбінесе малға профилактикалық қолданылса.

Антибиотикке төзімділігі үшін табиғи таңдаудың салдары маңызды. Бұл көптеген антибиотиктерге төзімді, инфекцияларды емдеуге және денсаулыққа қауіп төндіруге мүмкіндік беретін супербугалардың пайда болуына әкеледі.

  1. Көлденең генді аударым: конъюгация, ауысу және қайта құру:

Көлденең генді беру (HGT) – бактериялар антибиотикке төзімділігі гендерін сатып алатын және тарататын негізгі механизм. Генетикалық материалды генетикалық материалдардан айырмашылығы, ол генетикалық материалды ата-анадан ұрпақтан ұрпақтан шығаруды қамтиды, ол жасуша бөлінісі кезінде HGT бактерияларына олардың түрлеріне немесе қарым-қатынасына қарамастан генетикалық материалмен басқа бактериялармен тікелей басқа бактериялармен алмасуға мүмкіндік береді.

HGT үш негізгі механизмі:

  • Конъюгация:

    • Сипаттама: Конъюгация – бұл генетикалық материалдарды бактериялар арасындағы пилус арқылы тікелей байланыс арқылы, донорлық камераның бетіндегі шаш тәрізді қосымшалар арқылы беру.
    • Механасы:
      1. Құрамында конъюктор плазмасы бар донорлық бактерия (конъюгацияға арналған генді тепе-жігерлі молекула) алушы бактерияға бекітілген пилор құрайды.
      2. Плазмид қайталанады, көшірме алушының бактерияға ұшу арқылы беріледі.
      3. Алушы бактерияға қазір антибиотикке төзімділігі гендерін немесе басқа вирустық факторларды тасымалдауы мүмкін конъюгациялық плазмид бар.
    • Маңыздылығы: Conjugation – бұл HGT-дің жоғары тиімді механизмі және үлкен мөлшерде генетикалық материалдарды бере алады. Бұл антибиотикке төзімділігінің негізгі драйвері, әсіресе грам-теріс бактериялар арасында. Бірнеше кедергі гендерін алып жүретін плазмидтер көпқалықтандырылған төзімді штамдардың пайда болуына әкелетін бактериялар арасында берілуі мүмкін.

  • Өткізу:

    • Сипаттама: Өткізу – бұл бактериялар арасындағы бактериялар арасындағы бактериофаг (бактерияларды жұқтыратын вирус).
    • Механасы:
      1. Бактериофа донорлық бактерияларды жұқтырады және ұяшық ішіндегі репликаттар жасайды.
      2. Фаг жиналысында бактериалды ДНҚ фаг ДНҚ-ның орнына қателесіп, фаг капсидіне қателеседі.
      3. Бактериалды ДНҚ-ны алып жүретін фабрет алушы бактерияларды жұқтырады.
      4. Бактериялық ДНҚ алушы бактерияға енгізіледі, онда оны алушының хромосомасына енгізілуі мүмкін немесе плазмид ретінде бар.
    • Маңыздылығы: Ауыстыру ДНҚ-ның кішкене бөліктерін конъюгациямен салыстырғанда бере алады, бірақ бұл әлі де HGT маңызды механизмі. Ол антибиотикке төзімді гендерді бактериялар арасында бере алады, қарсылықтың таралуына ықпал етеді.

  • Трансформация:

    • Сипаттама: Трансформация дегеніміз – бұл қоршаған ортадан бос ДНҚ-ны бактериялар арқылы.
    • Механасы:
      1. Бактериялар ДНҚ-ны қоршаған ортаға қайтарып, олар өліп, лизис (ашық).
      2. Кейбір бактериялар табиғи түрде бактериялар, бұл қоршаған ортадан ақысыз ДНҚ-ны алуға қабілетті емес.
      3. Тегін ДНҚ жасуша мембранасы арқылы тасымалданады және алушының хромосомасына біріктіріледі.
    • Маңыздылығы: Трансформация конъюгация мен ауысудан гөрі тиімді, бірақ ол әлі де антибиотикке төзімділігіне ықпал етеді. Бұл әсіресе, табиғи бактериялар үшін өте маңызды, мысалы, Стрептококк пневмония жіне Хамофилус тұмауы.

HGT бактериялар арасында антибиотикке төзімділігі гендерін тез таратуда маңызды рөл атқарады. Бұл бактерияларға әр түрлі көздерден, соның ішінде басқа бактериялардан, плазмидтерден және тіпті қоршаған ортадан қарсылық гендерін алуға мүмкіндік береді. Бұл генетикалық алмасу антибиотикке төзімділік эволюциясын тездетеді және супербугалардың пайда болуына ықпал етеді.

  1. Мутациялар және олардың антибиотиктің сезімталуына әсері:

Мутациялар, ДНҚ тізбегіндегі өзгерістер бактериялар антибиотикке төзімділікті дамытатын тағы бір маңызды механизм болып табылады. Мутациялар ДНҚ репликациясы кезінде өздігінен пайда болуы мүмкін немесе химиялық заттар немесе сәуле сияқты мутагендермен қозғалуы мүмкін.

Мутациялар антибиотикалық тұрақтылыққа әкелуі мүмкін:

  • Мақсатты сайтты өзгерту: Генді кодтаудағы мутациялар Антибиотиктің мақсатты сайты антибиотиктің құрылымын өзгерте алады, антибиотиктің байланысуына жол бермеу және оның әсерін күшейтуі мүмкін. Мысалы, мутациялар сөз ДНҚ Гираза кодтайтын ген, Quinolone антибиотиктеріне қарсы тұруға әкелуі мүмкін.
  • Эффлюкс сорғысының өрнегін арттыру: Реттеуші гендердегі мутациялар eflux сорғыларының көрінісін ұлғайта алады, бұл жасушадан антибиотиктердің эффектілерінің жоғарылауына және жасушаішілік антибиотиктің концентрациясының төмендеуіне әкеледі.
  • Поринді түсіну: Ториндерді кодтау, грам-теріс бактериялардың сыртқы мембранасының гендеріндегі мутациялар, сыртқы мембрананың, сыртқы мембрананың антибиотиктеріне өткізгіштігін азайтады.
  • Айналмалы жолдарды қосу: Мутациялар антибиотиктің мақсатты метаболикалық жолдарын белсендіре алады, бұл бактериялардың антибиотиктің қатысуымен бактериялардың өмір сүруіне мүмкіндік береді.

Мутациялардың антибиотикалық сезімталдыққа әсері нақты мутация мен антибиотикке байланысты өзгеруі мүмкін. Кейбір мутациялар жоғары деңгейлі қарсылық беруі мүмкін, ал басқалары тек төмен деңгейлі қарсылық бере алады. Кейбір мутациялар бактериялардың жарамдылығына әсер етуі мүмкін, олар антибиотиктер болмаған кезде сезімтал бактериялармен бәсекелес бола алмайды.

Антибиотикке төзімділігі бар мутациялар мысалдары:

  • Квинолонға төзімділік: Мутация сөз жіне пьес ДНҚ Гираза және топоисомераза IV кодын кодтасатын гендер, Quinolone антибиотиктеріне төзімділікке әкелуі мүмкін.
  • Рифампицинге төзімділік: Мутация robob РНҚ полимеразасының бета-саңылауын кодтайтын ген rfampicin-ге қарсы тұруға әкелуі мүмкін.
  • Стептомицинге төзімділік: Мутация ropsl Рибосомалық ақуыз S12 кодтайтын ген, стрептомицинге төзімділікке әкелуі мүмкін.

Мутациялар – бактериялардағы генетикалық вариацияның тұрақты көзі, бұл табиғи іріктеу үшін шикізатпен қамтамасыз етіңіз. Антибиотиктің әсері антибиотиктерге төзімді штамдардың пайда болуына әкелетін қарсылықтармен үйлесімділікке ие бактерияларды таңдайды.

  1. Қарсылық: Төзімділік гендерінің резервуары:

Қарсылық – бұл белгілі ортадағы, соның ішінде бактериялардағы, саңырауқұлақтар, вирустар және басқа организмдердегі барлық антибиотикке төзімділігі гендерінің жинағы. Бұл патогендік бактерияларға берілетін генетикалық ақпараттың үлкен резервуарын білдіреді, олар антибиотикке төзімділігінің пайда болуына әкеледі.

Қарсылыққа мыналар кіреді:

  • Ішкі төзімділік гендері: Табиғи түрде белгілі бір антибиотиктерге төзімді гендер. Бұл гендер бактерияларда да, тіпті антибиотиктің әсерінен де бар.
  • Сатып алынған қарсылық гендері: Көлденең гендік аударым арқылы алынған гендер. Бұл гендер көбінесе плазмидтер және транспозондар сияқты мобильді генетикалық элементтерде орналасады, оларды бактериялар арасында оңай жіберуге болады.
  • Прекурсорлы гендер: Қазіргі уақытта жұмыс істемейтін гендер, бірақ мутациядан немесе антибиотиктерге төзімділікке байланысты өзгертілуі мүмкін.

Қарсылық – бұл үнемі дамып келе жатқан күрделі және серпінді субъект. Оған антибиотиктік пайдалану, қоршаған ортаның ластануы және мобильді генетикалық элементтердің болуы сияқты факторлар әсер етеді.

Қарсылыққа ықпал ететін қарсылық гендерінің көздері:

  • Экологиялық бактериялар: Көптеген экологиялық бактериялар патогендік бактерияларға берілетін антибиотикалық кедергіні басқарады.
  • Ауылшаруашылық жануарлары: Мал шаруашылығындағы антибиотик қолдану жануарларға арналған ішек бактерияларындағы кедергілер гендерін таңдауға және күшейтуге әкелуі мүмкін, оны содан кейін адамдарға беруге болады.
  • Ағынды суларды тазарту қондырғылары: Ағынды суларды тазарту қондырғылары антибиотикке төзімділігі мен таратуға арналған ыстық нүкте бола алады, өйткені оларда антибиотиктер мен бактериялардың жоғары концентрациясы бар.
  • Ауруханалар мен денсаулық сақтау параметрлері: Ауруханалар – бұл антибиотикке төзімді бактериялардың негізгі су қоймалары – бұл көлденең гендік аударым арқылы өзіне ықпал ете алады.

Қарсылықты түсіну антибиотикалық тұрақтылықпен күресудің тиімді стратегияларын жасау үшін өте маңызды. Гендік кедергілердің көздері мен тетіктерін анықтау арқылы біз қарсылық таралуының алдын алу және халықтың денсаулығын сақтау үшін араласуды дамыта аламыз

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *